Pentru a ne putea concentra complet pe tratamentul dumneavoastră, colaborăm la facturare cu ZA Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft Düsseldorf AG. Pentru aceasta avem nevoie de acordul dumneavoastră.
Acordul este voluntar. Tratamentul nu depinde de acesta și nu aveți niciun dezavantaj dacă spuneți Nu.
ZA oferă documentele doar în germană, engleză și turcă. Semnați versiunea germană; traducerea în limba română de mai jos este neoficială și servește doar pentru înțelegere.
Declarație de consimțământ conform art. 9 alin. 2 lit. a) coroborat cu art. 6 alin. 1 lit. a) GDPR, privind cesiunea creanțelor, transmiterea datelor și dezlegarea de secretul medical
Consimțământ privind cesiunea creanțelor
Sunt de acord ca unitatea care mă tratează (a se vedea ștampila) să cedeze creanțele rezultate din tratamentul meu către ZA Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft Düsseldorf AG, Werftstr. 21, 40549 Düsseldorf (ZA AG). De asemenea, sunt de acord ca ZA AG să cedeze la rândul său aceste creanțe unor refinanțatori (Deutsche Apotheker- und Ärztebank eG sau UniCredit Bank GmbH).
Consimțământ privind protecția datelor
• Sunt de acord ca unitatea care mă tratează, ca operator inițial, să transmită către ZA AG, în scopuri de facturare, datele personale rezultate din tratament (în special nume, prenume, adresă și data nașterii, precum și alte date necesare conform baremelor de onorarii sau altor reguli de facturare, iar în caz de litigiu privind factura și alte date necesare, cum ar fi constatări, coduri de prestații și date ale tratamentului).
• Sunt de acord ca ZA AG să transmită creanțele cedate și datele aferente, în principiu în formă redusă (date de adresă și date de bază), refinanțatorilor menționați, în scopul refinanțării; pentru aceste date refinanțatorul devine la rândul său operator.
• Sunt de acord ca operatorul să solicite informații privind solvabilitatea de la SCHUFA Holding AG, Creditreform Boniversum GmbH sau infoscore Consumer Data GmbH și să transmită în acest scop numele, prenumele, data nașterii și adresa mea.
• Sunt de acord ca datele mele să fie prelucrate, eventual automatizat, cu instrumentul intern de evaluare a solvabilității al ZA AG (ZA:riskmanager), pentru a stabili dacă și în ce măsură o creanță față de mine poate fi recuperată cu succes.
Dezlegarea de secretul medical
Cunoscând consecințele declarației mele, dezleg în mod revocabil unitatea care mă tratează de secretul (medico-)dentar față de ZA AG și, indirect, față de refinanțatori (Deutsche Apotheker- und Ärztebank eG sau UniCredit Bank GmbH), în privința datelor colectate în legătură cu tratamentul și facturarea. Scopul este transmiterea și prelucrarea datelor în scopuri de facturare și refinanțare. Știu că obligațiile stricte de confidențialitate, sancționabile penal conform § 203 StGB, se aplică doar anumitor profesii (medici etc.) și angajaților acestora și că ele nu mai trebuie să se aplice neapărat refinanțatorilor sau persoanelor care prelucrează datele mele după transmitere.
Caracter voluntar, lipsa consecințelor în caz de refuz și revocabilitate
Consimțământul este voluntar; în special, unitatea care vă tratează nu are voie să condiționeze tratamentul de acordarea acestui consimțământ și nu vă poate dezavantaja dacă nu îl acordați. Consimțământul poate fi revocat pentru tratamentele viitoare fără indicarea motivelor. Pentru tratamentul în curs, revocarea este posibilă doar cât timp datele nu au fost încă transmise către ZA AG. Legalitatea prelucrării efectuate până la revocare nu este afectată. Aveți și celelalte drepturi descrise în informațiile conform art. 14 GDPR.
Confirmare
Prin semnătura mea confirm că am primit informațiile conform art. 14 GDPR și că îmi dau consimțământul în mod voluntar, cunoscând posibilitatea de revocare.
💳 Fără acord, plătiți serviciile private și contribuțiile proprii direct după tratament, la noi în cabinet: numerar sau cu cardul.
