Hasta * ile işaretli alanlar zorunludur.
Soyadı * Adı * Doğum tarihi (GG.AA.YYYY) * E-posta Sokak, kapı numarası * Posta kodu * Şehir * Ev telefonu Cep telefonu Meslek İşveren İş telefonu
Sigortalı kişi Sigortalı kişi benim (hasta ve sigortalı aynı kişi) Soyadı * Adı * Doğum tarihi (GG.AA.YYYY) * Ev telefonu Sokak, kapı numarası Posta kodu Şehir
Sağlık sigortası Sigorta türü * Yasal (kamu) Özel Ek sigorta
Sigorta şirketinin adı * Şehir Şube Sigorta numarası
Aile hekimi Adı, şehir Bu diş hekimi ziyaretinin nedeni nedir? (birden fazla seçenek işaretlenebilir)
Kontrol muayenesi Diş ağrısı Diş eti kanaması Diş protezi hakkında danışma Çene eklemi şikayetleri İmplant hakkında danışma Profesyonel diş beyazlatma Amalgam dolguların değiştirilmesi hakkında danışma
Diğer Bizi nasıl duydunuz? Röntgen Son röntgen çekiminin yaklaşık tarihi En son neyin röntgeni çekildi?
Modern röntgen cihazlarımız mümkün olan en düşük radyasyon dozunu sağlar! Anestezinin tepki verme yeteneğini ve araç kullanma becerisini olumsuz etkileyebileceğini hatırlatırız. Yukarıdaki bilgilerde bir değişiklik olursa lütfen bize hemen bildirin.
Fotoğraf ve video belgeleme onayı İsteğe bağlı – kararınız tedavinizi etkilemez.
İmza – sağlık anketi İmzamla soruları bilgim dahilinde doğru yanıtladığımı onaylıyorum.
Hastanın veya yasal vasinin imzası * Lütfen buraya parmağınızla imzalayın Sil
Randevu hatırlatma (recall) Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Doctor-medic stom. (RO) Radu Hotinceanu & Doctor-medic stom. (RO) Lorelai Hotinceanu muayenehanesinin randevu hatırlatma sistemine (recall) katılmayı kabul ediyorum. Lütfen beni şu yolla bilgilendirin:
telefonla e-posta ile posta ile
(seçim yapılmazsa = katılım yok)
Profesyonel diş temizliği Muayenehanemizdeki tedaviyle ilgili önemli notlar Sağlığınız için tartışmalı bir malzeme olan amalgamı kullanmadığımızı lütfen dikkate alın. Diğerlerinin yanı sıra biyouyumlu siman dolgular, tam seramik inleyler veya altın inleyler kullanıyoruz.
Randevunuz dışında ağrı veya sorun yaşarsanız bunun için özel saatler sunuyoruz. Lütfen önceden telefonla randevu alın.
Tedaviniz için yeterli zaman ayırdığımızdan, randevularınızı en az 24 saat önceden iptal etmenizi rica ederiz. Bu durumda iptal ücretsizdir. Uzun süreli randevulara (30 dakika ve üzeri) gelinmemesi veya kısa süre önce iptal edilmesi halinde yaklaşık 100,00 Euro tutarında bir ücret alınabilir.
İmza (notları okudum) * Lütfen buraya parmağınızla imzalayın Sil
Special Care – diş hekimi korkusu olan hastalarımız için Lütfen gözlerinizi kapatıp aşağıdaki soruyu sakince hayal edin, ardından fazla düşünmeden hissinizi ölçek üzerinde işaretleyin: Yarın bir dişinizin tedavisi için diş hekimine gitmeniz gerektiğini düşündüğünüzde ne hissedersiniz?
ZA üzerinden faturalandırma (isteğe bağlı) Tedavinize tamamen odaklanabilmek için faturalandırmada ZA Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft Düsseldorf AG ile çalışıyoruz. Bunun için onayınıza ihtiyacımız var.
Onay isteğe bağlıdır. Tedaviniz buna bağlı değildir ve Hayır derseniz hiçbir dezavantajınız olmaz.
💳 Onay vermezseniz, özel hizmetleri ve katkı paylarını tedaviden hemen sonra muayenehanemizde nakit veya kartla ödersiniz.
Lütfen kırmızı ile işaretli alanları doldurun.
