Patient(in) Felder mit * sind Pflichtangaben.
Nachname * Vorname * Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) * E-Mail Straße, Hausnummer * PLZ * Wohnort * Telefon privat Handy Beruf Arbeitgeber Telefon geschäftlich
Versicherte(r) Ich bin selbst versichert (Patient/in und Versicherte/r sind identisch) Nachname * Vorname * Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) * Telefon privat Straße, Hausnummer PLZ Wohnort
Krankenversicherung Versicherungsart * Gesetzlich Privat Zusatzversicherung
Name der Krankenkasse / Versicherung * Ort Zweigstelle Versicherungs-Nr.
Hausarzt Name, Ort Welches besondere Anliegen hat Sie zu diesem Zahnarztbesuch veranlasst? (Mehrfachauswahl möglich)
Kontrolluntersuchung Zahnschmerzen Zahnfleischbluten Beratung über Zahnersatz Kiefergelenksbeschwerden Beratung bzgl. Implantaten Professionelle Zahnaufhellung Beratung über Austausch von Amalgamfüllungen
Sonstiges Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Röntgen Ungefähres Datum der letzten Röntgenuntersuchung Was wurde bei Ihnen zuletzt geröntgt?
Unsere modernen Röntgengeräte gewährleisten eine möglichst geringe Strahlendosis! Wir weisen darauf hin, dass eine Anästhesie Reaktionsfähigkeit und Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen kann. Bitte teilen Sie uns Änderungen der oben genannten Angaben umgehend mit.
Einwilligung Foto- und Filmdokumentation Freiwillig – Ihre Entscheidung hat keinen Einfluss auf Ihre Behandlung.
Unterschrift zum Gesundheitsfragebogen Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Fragen nach bestem Wissen beantwortet habe.
Unterschrift Patient(in) bzw. Erziehungsberechtigte(r) * Bitte hier mit dem Finger unterschreiben Löschen
Terminerinnerung (Recall) Hiermit erkläre ich mich einverstanden, am Recall-System (Terminerinnerung) der Zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis Doctor-medic stom. (RO) Radu Hotinceanu & Doctor-medic stom. (RO) Lorelai Hotinceanu teilzunehmen. Bitte informieren Sie mich:
per Telefon per E-Mail per Post
(keine Auswahl = keine Teilnahme)
Professionelle Zahnreinigung Wichtige Anmerkungen zur Behandlung in unserer Praxis Bitte beachten Sie, dass wir für Ihre Gesundheit auf das umstrittene Amalgam verzichten. Wir verwenden für Sie u. a. biologisch verträgliche Zementfüllungen, vollkeramische Inlays oder Goldinlays.
Sollten Sie einmal außerhalb Ihres Termins Schmerzen oder Probleme haben, bieten wir Ihnen hierfür spezielle Zeiten an. Wir bitten hier um eine vorherige telefonische Terminvereinbarung.
Da wir uns für Ihre Behandlung ausreichend Zeit einplanen, bitten wir Sie, vereinbarte Termine mindestens 24 Stunden vorher abzusagen. Diese Absage ist dann nicht kostenpflichtig. Bei Versäumnis oder kurzfristiger Absage längerer Behandlungstermine (ab 30 Minuten) kann eine Ausfallgebühr in Höhe von ca. 100,00 Euro anfallen.
Unterschrift (Hinweise zur Kenntnis genommen) * Bitte hier mit dem Finger unterschreiben Löschen
Special Care – für unsere Angstpatienten Bitte stellen Sie sich die folgende Frage in Ruhe mit geschlossenen Augen vor und markieren Sie danach Ihre Empfindung auf der Skala, ohne weiter zu überlegen: Wie fühlen Sie sich bei dem Gedanken, Sie müssten morgen zum Zahnarzt, weil ein Zahn behandelt werden soll?
Abrechnung über die ZA (freiwillig) Damit wir uns ganz auf Ihre Behandlung konzentrieren können, arbeiten wir bei der Rechnungsstellung mit der ZA Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft Düsseldorf AG zusammen. Dafür brauchen wir Ihr Einverständnis.
Das Einverständnis ist freiwillig. Ihre Behandlung hängt nicht davon ab, und Sie haben keine Nachteile, wenn Sie Nein sagen.
💳 Ohne Einverständnis zahlen Sie private Leistungen und Eigenanteile direkt nach der Behandlung bei uns in der Praxis: bar oder mit Karte.
Bitte ergänzen Sie die rot markierten Angaben.
